Дети, страдающие нарушением кишечной проходимости

Выпуск 29. Дети, страдающие нарушением кишечной проходимости.

17.04.2007

Я получила большое количество писем, в которых родители выражают беспокойство по поводу удержания или недержания детьми кала, поэтому в сегодняшней статье остановлюсь на некоторых наблюдениях, относящихся к процедурам приучения детей к туалету, поскольку способы обучения чистоплотности и запускаемые этим обучением процессы, являются определяющими факторами в возникновении запора или недержания кала.

Детей, которых я наблюдала, можно разделить на две категории. К первой относятся те, чей симптом хронического запора (и связанная с ним проблема недержания кала) вызван органическими нарушениями или является последствием состояния позвоночника, что влияет на нервные окончания кишечника и вызывает запор.

Ко второй группе относятся те, чьи симптомы, несмотря на проведенные анализы, не находят физиологического объяснения. Литература по этому вопросу ссылается на психогенный запор. Т.е., попросту говоря, вызывающие запор факторы состоят из различных комбинаций обстоятельств, физического строения, окружения, социальных и эмоциональных факторов.

Например, девочка, которая помнит боль от прохождения большого и твердого фрагмента стула и, возможно, связывает ее с устрашающими фантазиями о том, что происходит внутри ее тела, скорее всего, будет склонна сопротивляться дефекации.

Больше того, если ребенок не способен выразить свои страхи и неправильно понимается родителями и наказывается за якобы преднамеренное недержание\удержание, это сопротивление будет вовлечено в конфликт с родителями и, возможно, у него начнется запор.

У детей, страдающих длительными запорами, довольно часто развиваются и другие физиологические симптомы, такие как вздутие и боли в животе, рвота, анорексия, невозможность глотать, инфекции мочеполовой системы и в особо серьезных случаях - трудности с дыханием.

Итак, психогенный запор - очень распространенный симптом при детских неврозах, но часто встречается и как преходящее явление в течение нормального процесса приучения к туалету. Редко удается понять первое проявление психогенного запора и увидеть, как приучение к туалету влияет на развитие симптома. Это происходит потому, что симптом часто возникает в период, когда ребенок еще не может говорить, и, следовательно, не может словами описать свои чувства и опыт того времени, что, возможно, могло бы пролить свет на формирование симптома. Здесь уместно напомнить вам, что физиологически сфинктеры созревают только к 1 году 5 месяцам.

Следовательно, бесполезно высаживать с шести месяцев детей на горшок, предъявляя требование, которое выполнить невозможно просто потому что организм не готов!

Представим себе влияние приучения к туалету на психическое развитие ребенка. 
По мере своего развития у детей появляются две основные области контроля: одна из них - это их кишечник и сфинктеры, а другая - это рот, и в более точном выражении - процесс еды. Задача ребенка - научиться их контролировать.

Именно от взрослого ребенок узнает, что он обязан контролировать свои выделительные функции. Существует два пути вызвать это чувство долга у ребенка. Один - через любовь к воспитателю; другой - через принуждение, вызывая у ребенка страх перед тем, что будет, если он не отдаст свои экскременты.
Требование чистоплотности означает для ребенка двойной отказ от удовлетворения. С одной стороны, мы требуем от него опорожнять кишечник не тогда, когда это ему удобно, а тогда, когда это удобно воспитателю, а именно, когда взрослый посадит ребенка на горшок.

Обычно, в самом начале приучения к туалету это требование осуществляется лишь наполовину, то есть ребенка периодически в течение дня высаживают на горшок, не заставляя его сразу же отказаться от всех своих прав в отношении собственной дефекации. Но факт остается фактом: впервые ребенок должен уступить право распоряжаться своими кишечными отправлениями; право, которым до сих пор он владел безраздельно. Здесь мы видим первый конфликт между желанием ребенка (хочу в туалет\не хочу в туалет) и требованиями, выдвигаемыми взрослым. Для ребенка это требование означает, что он должен отказаться от удовольствия удержания собственного стула: когда взрослый определяет, в какое время ребенок должен сходить на горшок, то возможности удовлетворения от удержания стула существенно ограничены.

Второй отказ от удовлетворения - это то, что теперь ребенок не может трогать, играть и мазаться своими испражнениями. Он больше уже не может ни лежать в теплых фекалиях, ни погрузить в них руки.

Из сказанного понятно, что значение фекалий ребенка для самого ребенка и для его родителей очень разное. Для ребенка фекалии - это интересный и полезный продукт, который малыш сам создал в себе, и имеет полное право произвести его на свет или нет, отдать маме или нет, для его мамы и папы - это просто испражнения, что является абсолютно верным, и поэтому от них необходимо кишечник освобождать.

Выдержки из писем: "Дочка, ей 3 года, удерживает какашки, при позывах к стулу она изо всех сил зажимает попу и категорически отказывается какать, из- за этого ходит по большому раз в неделю. Если я засекаю момент, то беру её и держу, она какает, после рыдает и требует засунуть каки обратно. На горшок какать не садиться категорически"; "Дочь рыдает, когда я выбрасываю ее кал в унитаз"; "Если я не успеваю подойти, то мальчик размазывает кал по стенам и сам тоже пачкается. Когда я его ругаю, обижается, дерется"; "Сыну 2.5 года. С 8 месяцев успешно приучен к горшку, всегда был чистый, никаких проблем не было. Но вот уже несколько месяцев он пачкает штанишки, может накакать просто на пол"; "Сыну 7 лет. С детства не ходит в туалет по-большому сам, делаем искусственное очищение, сначала это были лекарства, размягчающие стул и клизмы, а сейчас первый раз удаляли каловые массы под анестезией"; "При отдаче сына в сад, столкнулись с тем, что он не какает в саду в унитаз. Что нам делать? Дома он какает только в воду, чтобы избежать боли" и т.п.

Тот факт, что фекалии не являются драгоценностями для внешнего мира - это одна из разочаровывающих реалий, с которой должен справиться ребенок во время этой стадии развития.

Период для детей и родителей сложный. Для того чтобы научиться разграничивать свои физические ощущения и психические переживания и выражать свои чувства не посредством органических функций (запора или недержания), а как-то иначе, ребенку нужна поддержка извне, одобрение его попыток в этом направлении со стороны окружающих людей. Он не получает такой поддержки, например, когда он лишен нормальных и прочных человеческих отношений. Или же реакция окружающих может быть неадекватной, обусловленной какими-то предубеждениями, и это тоже может привести к нарушению его развития.

Так, например, если мать не переносит, когда ребенок выражает свой гнев или негативизм словами или поступками, она может неосознанно поощрить ребенка к выражению гнева путем пачкания.
То есть многое будет зависеть от того, как взрослые вели себя: отнеслись ли с пониманием к фантазиям ребенка, говорили ли с ним о его фантазиях по поводу кала, объясняли ему и как, что на самом деле это еще и просто кал. Как взрослые помогли сделать различие между фантазиями о кале, как продукте, созданном ребенком и реальностью испражнения. Пожалуйста, можно, узнав о фантазии ребенка, подыгрывать ему.

Например, говорить "пока" какашкам, и махать ручкой, когда смываете кал или несете горшок в туалет, но совсем не обязательно показывать кал своим соседям и ставить горшок с экскрементами в холодильник до следующего раза. Можно сказать, что он молодец и пусть теперь покажет любимые игрушки, принесет конфету, расскажет гостям стихотворение или построит из кубиков дом. Так же желательно рассказывать детям о правилах, которым подчиняются все, о работе организма, учить ребенка заботиться о своем теле самостоятельно. Вот так строится приучение к туалету: на первых порах за счет родительских стандартов и норм, которые ребенок перенимает и воспринимает как свои собственные; впоследствии для этого используются более широкие взгляды всего общества плюс собственные домыслы ребенка относительно тех наказаний и наград, которые он может получить за свои желания и поступки.

Обычно конфликт между желанием ребенка (хочу,\не хочу в туалет), с одной стороны, и требованиями родителей, с другой, разрешается путем отказа от анальных удовольствий (как и от использования анальных функций для самоутверждения) ради получения одобрения от родителей. У ребенка формируется обратная (нужная) реакция: экскременты воспринимаются теперь не с удовольствием, а со стыдом и отвращением; предпочтение отдается не грязи и хаосу, а чистоте и порядку.

Ребенок, страдающий энкопрезом, либо не смог придти к подобному разрешению этих естественных конфликтов роста, либо пришел к нему, но отбросил. Если ребенок совсем не смог добиться контроля над функционированием своего кишечника, то причина, скорее всего, кроется в задержке одного из моментов развития, о которых говорилось в статье. Если контроль был, достигнут, но затем опять утерян, это свидетельствует о переходе ребенка от более зрелого уровня к более раннему. Это может быть реакцией на стресс, имеющий внешнее происхождение (разлука с матерью, болезнь, госпитализация, рождение соперника в лице брата или сестры и т.п.), или же он может произойти в результате того, что на более высокой ступени развития ребенок сталкивается с конфликтами, которые он не в состоянии разрешить, и потому отступает на более низкую ступень. Контекст, в котором может наблюдаться подобный отход и выбор соответствующих симптомов (удержание\недержание) определяется в первую очередь тем, как происходило развитие ребенка. Стало быть, выявив причины возникавших ранее трудностей и задержек в развитии, мы определим и те причины, по которым отход с более высокой ступени развития произошел именно таким путем и именно с этими симптомами.

 
 Сизикова Ирина Владимировнадетский психолог

Pin It